无锡市南湖中学学生上下学出行方式摸排表

一、步行                               （   ）

二、骑自行车                           （   ）

三、乘坐公交车（地铁）                 （   ）

四、家长驾驶电动自行车接送             （   ）

学生本人是否戴头盔    是（   ）    否  （   ）

五、学生本人驾驶电动自行车             （   ）

六、家长驾驶汽车接送                   （   ）

七、其他方式                           （   ）

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注：此表为单项选择，请选择一项最常用的出行方式，选择方式七的请简要说明。

友情提醒：

选择任何出行方式都请遵守交通规则；年满16周岁方可驾驶电动自行车；成年人驾驶电动自行车只能搭载一名未满16周岁的未成年人。家长驾驶电动自行车车接送的请务必一人一盔。

本人承诺如实填写，如有不实，愿承担相应责任。

初___（  ）班   学生姓名：_______   家长签名：________

无锡市南湖中学

2023年5月11日